Корзина
49 отзывов
+380
67
433-37-64
+380
67
610-68-75
ООО "Синтез"
Корзина
Уривок зі статті І. А. Жабченко, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМИ України», м. Київ -Особливості ведення вагітних з патологією шийки матки

Уривок зі статті І. А. Жабченко, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМИ України», м. Київ -Особливості ведення вагітних з патологією шийки матки

В організмі вагітної жінки відбуваються зміни в усіх органах і системах, у тому числі в шийці матки (ШМ) у багатошаровому пласкому епітелії може з'являтися велика кількість клітин на різних стадіях їх ділення з порушенням диференціювання та гіперплазією. Слизова оболонка цервікального каналу (ЦК) гіпертрофується у разі збільшення за розмірами циліндричних клітин і посилення в них процесів слизовиділення. На окремих ділянках ШМ відбувається метаплазія циліндричного епітелію у багатошаровий плаский епітелій. Шляхом гіперплазії резервних субциліндричних клітин утворюються поліпоподібні вирости у ЦК. Усе це сприяє активації інфекційних агентів статевих шляхів, у тому числі вірусної інфекції (папіломавірус, вірус простого герпесу, цитомегаловірус тощо), яка є найбільш значущою у процесах малігнізації ШМ [3, 6, 13, 18].

У стромі ШМ під час вагітності спо¬стерігається деструкція колагенових воло¬кон, утворюються нові кровоносні судини, з'являються нові клітини, подібні за мор¬фологічними характеристиками до децидуальних. Строма інфільтрується лімфоцита¬ми, лейкоцитами і моноцитами [9, 18].

ШМ під час вагітності є унікальною структурою, створеною насамперед для утримання плода у порожнині матки до йо¬го повної зрілості. Цю функцію ШМ може виконувати лише за повної її спромож¬ності, яка забезпечується нормальною клітинною структурою, відсутністю акти¬вації мікрофлори піхви та ЦК, генетично детермінованою спроможністю сполучної тканини, адекватними обмінними та проліферативними процесами в організмі під час вагітності. Поряд з цим високий рівень захворюваності на фонові та перед¬ракові процеси ШМ, а також випадки раку ШМ у вагітних, велика кількість абортів в анамнезі, ранній початок сексуального життя і розповсюдження статевих інфекцій свідчать про необхідність розроб¬ки алгоритмів моніторингу, діагностики і корекцій патології ШМ у вагітних.

Захворювання ШМ, які найчастіше трап¬ляються підчас вагітності, такі:

– цервіцити, ендоцервіцити;
– доброякісні та передракові захворю¬вання ШМ;
– поліпи ЦК (ПЦК);
– рак ШМ (РШМ);
– децидуоз ШМ (ДШМ);
– шийкова вагітність;
– ендометріоз вагінальної частини;
– істміко-цервікальна недостатність (ІЦН).

Причини виникнення захворювань ШМ у вагітних можуть бути такі:

– вірусно-бактеріальне інфікування статевих шляхів;
– травматичне пошкодження ШМ;
– гормональний дисбаланс;
– вроджена патологія сполучної тканини;
– екстрагенітальні захворювання;
– генетичні передумови;
– вік, професійні, екологічні чинники, спосіб життя, санітарно-медична обізнаність;
– якість медичного спостереження.

Також в статті йде мова про доброякісні та передракові процеси, рак шийки матки, поліпи цервікального каналу, децидуоз ШМ, шийкову вагітність, ендометріоз вагінальної частини ШМ, а також істміко-цервікальну недостатність.

Істміко-цервікальна недостатність

Серед етіологічних чинників невиношування вагітності велике значення має ЩН як одна з головних причин переривання вагітності в терміні 16-28 тижнів. Варто за¬значити, що, за даними різних авторів, час¬тота цієї патології у популяції вагітних ста¬новить 15-20% [1], а серед жінок із звичним невиношуванням — 18-37% [1, 2].

Окрім випадків з вираженими клінічни¬ми ознаками ЩН і даних анамнезу з вказівкою на наявність звичного невиношування, особливо в пізні терміни вагітності, сьогодні зросла кількість вагітних, яких можна віднести до групи ри¬зику розвитку цієї патології. Серед них жінки з багатоводдям (на тлі хронічного інфікування), багатопліддям (збільшення частоти успішного екстракорпорального запліднення з розвитком багатоплідної вагітності), макросомією плода, вродженою недиференційованою дисплазією сполуч¬ної тканини (порушення органічної струк¬тури ШМ у результаті патології колагену і, як наслідок, зниження замикальної функції внутрішнього вічка) [2, 8].

Діагноз ІЦН грунтується на даних анам¬незу, клінічних даних (вкорочення ШМ, зміна її консистенції та розкриття ЦК), УЗД (трансвагінальна методика виявляє розкриття внутрішньго вічка ШМ і його ступінь, а також довжину ШМ).

Існуючі методи лікування ЩН спрямо¬вані, як правило, на механічне посилення замикальної функції внутрішнього вічка ШМ і застосовуються на тлі вираженої клінічної картини (розкриття зовнішнього і внутрішнього вічка, вкорочення ШМ, клінічні прояви загрози переривання вагітності тощо). Відомі інвазивиі методи лікування ІЦН (накладення циркулярного шва на ШМ в різних модифікаціях) вимага¬ють ретельної підготовки, госпіталізації жінки в акушерсько-гінекологічний стаціонар, застосування наркозу і психлогічно травмуючим чинником для вагітної, що може у свою чергу, посилити симптоматику загрозливого аборту на тлі ІЦН.

Пропонований в останні роки метод ви¬користання медичного клею з антимікроб¬ним ефектом [8] є менш травматичним, але викликає розвиток синехій у ЦК, що може негативно позначитися на перебігу першо¬го періоду пологів, а також застосовується у випадках уже клінічно вираженої ІЦН.

В останні роки ми широко використо¬вуємо метод введення акушерського роз¬вантажувального песарію, який є неінвазивним, не вимагає спеціальної підготовки й участі суміжних фахівців (анестезіолога), завдає меншої психологічної травми вагітній [14].

Однією з основних переваг цього методу є можливість його успішного застосування на етапі доклінічних проявів ІЦН (за дани¬ми УЗД, анамнезу, наявністю вказаних ви¬ще чинників ризику) і його профілактич¬ний ефект, а також можливість його застосування в амбулаторних умовах. Механізм дії акушерського песарію зводиться до зменшення навантаження на неспроможну ШМ внаслідок зміщення тиску плодового яйця; часткового перерозподілу внутрішньо-маткового тиску на передню стінку матки внаслідок вентрально-косого розташуван¬ня песарію; фізіологічної сакралізації ший¬ки матки завдяки фіксації у зміщеному назад центральному отворі акушерського песарію; замикання ШМ стінками централь¬ного отвору песарію; збереження слизової пробки, зниження статевої активності, що дає змогу зменшити вірогідність інфікуван¬ня; поліпшення психоемоційного етану пацієнтки. Сумарна дія акушерського пе¬сарію призводить до замикання ШМ, пере¬розподілу тиску плодового яйця, сак¬ралізації шийки, кращого формування уко¬роченої і частково відкритої ШМ [14].

Таким чином, підсумовуючи представ¬лені дані щодо особливостей ведення вагітних з патологією ШМ, варто зазна¬чити, що оптимальним є проведення усіх діагностичних і лікувальних заходів ще на прегравідарному етапі. Під час вагітності лікарі обмежені у своїх діях, але це не ви¬правдовує тактики спостереження. Як випливає з представлених даних, першими й основними діями є визначення стану мікробіоценозу піхви і ЦК вагітної та прове¬дення патогенетично обгрунтованої санації з наступним відновленням складу біотопів її організму. Водночас важливим є огляд ШМ у дзеркалах під час взяття жінки на облік за вагітністю з проведенням цитологічного дослідження, а в разі необхідності — кольпоскопії та залучення консультанта-онколога. Профілактикою подальшого форму¬вання та прогресування патологічного про¬цесу в ШМ є раціональне ведення пологів з адекватним відновленням пошкоджених тканин пологових шляхів і призначенням препаратів, які сприяють загоєнню й уне¬можливлюють розвиток інфекційних ускладнень після пологів. Під час виписки з пологового стаціонару жінка має отримати професійні рекомендації щодо подальшого спостереження, запобігання небажаної вагітності, культури сексуальних відносин. Усе це сприятиме зниженню онкологічного потенціалу патологічних станів ШМ і збере¬женню репродуктивної функції та здоров'я жінок фертильного віку в Україні.

Література
1. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э. К Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЗбТАР-Медиа. 2007. — 1200с.
2. Васеленко В. А., Гордиенко И. Ю. Истмико-церви -кальная недостаточность: все еще клинико-диагностическая проблема? // Ультразвуковая перініатальна діагностика. — 2005. — № 18. — С. 21-30.
3. Влияние неспецифического кольпита и цервицита на интеграцию вируса папилломі человека 16 типа в геном у больных с фоновыми заболеваниями и пред-раком шейки матки / Якимова Т. П., Карта шов С. М… Белодед О. А., Удербаева Г. Ж. // Здоровье женщины. — 2005. — № 2 (22). — С. 97-99.
4. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике полиповидных образований шейки мат¬ки во время беременности / Краснопольский В. И. Зароченцева Н. В., Титчеико Л. И., Серова О. Ф. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2007. — № 2. -С. 51-54.
5. Кокрановское руководство: беременность и роды / Д. Ю. Хофмейр. Д П. Нойдеон. 3. Алфиревич и др. / Подр. пособ, ред. Г Т. Сухих, Пер с англ. В. И. Кандрора, О. В. Еременов М. ; Логисфсра, 2010. — 440 с.
6. Куконопко Е. М., Саркисов С. Е. Возможности трансвагинального звукового исследования и цервикогистерескопии в диагностике полипов цервикального канала // Ежеквартальный научно-практический журнал. — 2003. — № І. — С. 41 -46.
8. Мацинин А. Н. Клиническая оценка зффэктивности лечения истмико-цервикальной недостаточности // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. № 4 (16). -С. 31-33.
9. Монниторинг патологии шейки матки у беременных / Волошина Н. Н… ПетроваО. Ю., Кузнецова Т. П. и др.// Здоровье женшині. — 2007. — № 2 (ЗО). — С. 63-67.
10. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 –"Про затвердження протоколів з акушерської та гінеко¬логічної допомоги «Доброякісні та передракові про¬цеси шийки матки». — К., 2004.

  1. Наказ МОЗ України № 906 від 27.12.2006 «Про затвердження протоколу з акушерської допомоги «Перинатальні інфекції». — К., 2006.
  2. Особенности клиники, диагностики и дифференцированный поход к лечению шеечной беременнос¬ти / Рибалка А. Н., Памфампров Ю. К… Заболотнов В. А. и др. // Репродуктивное здоровье женшины. -2003. -№4 (16). -С. 31-33.
  3. Патогенез, профілактика, діагностика і лікування фонових і передракових процесів шийки матки у вагітних /Суханова А. А.: Автореф. дис… к. мед. н.: 14.01.01., — К., 2010. — 35 с.
  4. Примемение неинвазивного метода профилактики и лечения истмико-цервикальной недостаточности / Жабченко І. А., Коломийцева А. Г… Скрипчепко Н. Я… Букшицька Т. Д. // Труды Крьімского государственного медицинского университета им. С. И. ГеоргиеВСКОГО «Проблемы, достижения и перспективы медико-биологичееких наук и практического здравоохранения». — 2007. — Т. 143. Ч. ПІ. — С. 76-79.

  5. Профілактика та лікування найближчих та віддале¬них наслідків пологових травм м'яких тканин родо¬вого каналу /Жабченко І. А., Бондаренко О. М… Ко¬валенко Т. М… Букшицька Т. Д. // Здоровье женши¬ны. — 2006. — №*2. — С. 95-98.

  6. Руководство по эффектнвной помощи при бере¬менности и рождении ребенка / М. Энкин, М. Кейрс, Д. Нейлсон я др. / Пер. с англ. под ред. А. В. Михайлова. — СПб.: Петрополис, 2003. — 480 с.
  7. Тактика ведення беременных с полипами цервикального канала/ Краснопольский В. И., Зароченце¬ва Н. В… Серова О. Ф. и др. // Акушерство и гинекология. — 2008. -№ 1. -С. 26-30.
  8. Туманова Л. Е… Коломиец О. В. Микроэкология влагалища и церви кального канала у беременных с патологией шейки матки // Здоровье женшины. -2005. -№2 (22). — С. 46-48.
  9. Шиманская О. Г. Опьт использовання препаратов Мератина для лечения дисплазий шейки матки // Репродуктивное здоровье женшины. — 2005. — № 2 (22). -С. 107-110.
  10. Чайка В. К., Каверіна В. О. Ендометріоз вагінальної частини шийки матки. Особливості патогенезу // Новости медицины и фармации. — 2009. -№275.