Корзина
50 отзывов
+380
67
433-37-64
+380
67
610-68-75
ООО "Синтез"
Корзина
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДОРОДОВОЙ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ Рубан Н. К., Михайлова В. В., Медведев М. В.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДОРОДОВОЙ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ Рубан Н. К., Михайлова В. В., Медведев М. В.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДОРОДОВОЙ
ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ

Рубан Н. К., Михайлова В. В., Медведев М. В.

Благодаря существенным нововведениям в регламентирующие документы МЗ Украины, произошли значительные положительные изменения в отечественном акушерстве в сторону уменьшения акушерской агрессии и демедикализации родов. Однако, несмотря на снижение медикаментозной нагрузки на организмы матери и плода в ряде случаев не удается избежать применения лекарственных средств. Так, родовозбуждение является одной из наиболее часто используемых процедур в акушерской практике, которая требует использования медикаментозных средств [1-3]. Довольно часто возникают ситуации, когда необходима индукция родовой деятельности при незрелой шейке матки, что связано с повышенной частотой различных осложнений со стороны матери и плода (затяжные роды, аномалии родовой деятельности, дистресс плода и асфиксия новорожденного). В связи с этим, большое число исследований посвящено подготовке шейки матки к родам [3, 4]. В настоящее время для подготовки шейки матки к родам наиболее часто используются препараты простагландинов в виде интрацервикальных и вагинальных гелей, свечей, парентеральных или таблетированных форм [4]. Несмотря на высокую эффективность, применение простагландинов в ряде клинических ситуаций (преэклампсия и гипертензия при беременности, коагулопатические нарушения, гипотрофия и антенатальная гибель плода, резус-конфликт) не является оптимальным. Опасность введения простагландинов заключается в возможной стрессовой реакции плода и гиперстимуляции сократительной активности матки, а также во влиянии на систему гемостаза и артериальное давление матери. Johnson и соавт. считают, что беременные, получавшие простагландины для созревания шейки матки перед родовозбуждением, должны быть отнесены к группе высокого риска интранатальной гибели плода [5]. Кроме того, у некоторых женщин простагландины не оказывают должного эффекта [6].

Отсутствие эффекта и наличие в ряде случаев противопоказаний при применении простагландинов возобновило поиски эффективного и безопасного способа расширения шейки матки. Одним из перспективных методов расширения цервикального канала является использование палочек ламинарий. Принцип действия палочек ламинарии основан на их большой гигроскопичности при попадании в жидкую или влажную среду [5].

Целью данного исследования было оценить эффективность применения палочек ламинарии с целью подготовки шейки матки перед родовозбуждением и сравнить ее с эффективностью интравагинального введения простагландинов.

В основную группу вошли 30 беременных женщин с доношенной беременностью, которым была показана индукция родов. Беременным основной группы было установлено необходимое количество палочек ламинарии (в среднем 3-4) на протяжении 16 часов. Вторую (контрольную) группу составили 20 беременных женщин с доношенной беременностью, которым также была показана индукция родов. Беременные контрольной группы получали 0,5 мг динопростона эндоцервикально в виде геля. Исследуемые группы не различались по возрасту, паритету, среднему сроку беременности, наличию соматической патологии. Ни у одной из исследуемых беременных не было противопоказаний для применения указанных средств, а также для индукции родов в целом, включая оперативное родоразрешение в анамнезе.

В ходе исследования использовались общепринятые клинические и лабораторные методы исследования. С целью оценки зрелости шейки матки применялась шкала Бишопа. Для исключения погрешностей в виду некоторой субъективности шкалы, вагинальные исследования проводилось одним врачом. Диаметр цервикального канала измерялся с помощью эхографии на аппарате сложного сканирования «Combizon-250» (Австрия). Функциональное состояние плода оценивалось с помощью кардиотокографии и оценки биофизического профиля плода.

По прошествии 24 часов наблюдения были в родах 12 (40%) беременных основной группы и 7 (35%) женщин, получавших простагландин Е2 (динопростон). После дополнительной установки ламинарий в основной и повторного введения динопростона в контрольной группе частота беременных в родах составила в 1-й группе – 83,3%, во 2-й группе – 70%, что говорит о практически равной способности указанных средств индуцировать родовую деятельность. По-видимому, данная способность осмотических дилятаторов обусловлена выработкой эндогенных простагландинов в ответ на механическое раздражение тканей шейки матки (рис. 1).

Рис. 1. Частота наступления родов у женщин исследуемых групп, %

Как продемонстрировано на рис. 2, по результатам динамической эхографии средний диаметр цервикального канала увеличился в 1-й группе с 5±1,2 до 20±4,3 мм, а во 2-й – с 6±1,5 до 40±2,7 мм через 16 часов исследования. После повторного применения простагландинов или палочек ламинарии средний диаметр цервикального канала у женщин основной группы увеличился до 60±6,1 мм, что статистически достоверно больше, чем 35±4,1 мм у женщин, получавших динопростон.

Рис.2. Динамика расширения цервикального канала у исследуемых женщин, мм

Одновременно с дилатацией шейка подвергалась размягчению и сглаживанию, о чем свидетельствует прогрессивное увеличение количества баллов по шкале Бишопа. При оценке шейки матки по шкале Бишопа выявлены изменения в 1-й группе с 4±0,8 до 6±1,1 баллов, а во 2-й группе с 4±0,7 до 4,5±0,9 баллов. После повторного использования средств для преиндукционной подготовки средняя оценка по шкале Бишопа составила в основной группе 7,3±1,5 баллов, в контрольной группе – 6,2±1,7 баллов (рис. 3). Подобные результаты были получены и другими исследователями [7].

Рис. 3. Оценка зрелости шейки матки по Бишопу у женщин исследуемых групп, баллы

Беременным, у которых введение ламинарий не приводило к спонтанному возникновению родовой деятельности, требовалась доза окситоцина 5,1±0,7 мМЕ в минуту, что сравнимо с дозой для группы женщин, получавших динопростон – 4,2±0,6 мМЕ. Статистически значимых различий для указанных дозировок не было получено.
У всех исследуемых женщин с дополнительным применением окситоцина при необходимости удалось достичь успешной индукции родов. Продолжительность индукции родов, безводного промежутка и самих родов статистически не различались в исследуемых группах. Кроме того, у беременных основной группы за счет более выраженной дилатации цервикального канала было технически проще произвести амнитомию.

Несмотря на описанные в литературе осложнения использования ламинарий в виде смещения палочки во влагалище или в матку, инфекций родовых путей и неонатальных инфекций [7], в данном исследовании подобных осложнений не было. Не было также случаев гиперстимуляции матки в обеих группах, что можно объяснить отсутствием такого осложнения при применении осмотических дилататоров и тщательным наблюдением за беременными контрольной группы, которые получали динопростон.

Таким образом, использование осмотических дилататоров имеет ряд существенных преимуществ перед простагландинами из-за большого количества противопоказаний к применению последних – заболевания плода (ЗВУР, резус-конфликт), его внутриутробное страдание, при отсутствии аппаратуры для постоянного кардиомониторного наблюдения, преэклампсия и гипертензия во время беременности, непереносимость простагландинов, что диктует необходимость широкого внедрения палочек ламинарии в повседневную деятельность акушеров-гинекологов.

Ключевые слова: осмотические дилятаторы, палочки ламинарии, индукция родов, динопростон, подготовка шейки матки

ЛИТЕРАТУРА

  1. Amano K., Saito K., Shoda T. et al. Elective induction of labor at 39 weeks of gestation: a prospective randomized trial // J Obstet Gynaecol Res. –1999. – Vol.25, №1. – P.33-37.
  2. Абрамченко В. В. Активное ведение родов. –СПб: Специальная литература, 1999. – 667 c.
  3. Чернуха Е. А. Родовой блок. – М: Триада-Х, 1999. – 533 c.
  4. Tinelli A., Tinelli R., Tinelli F.G. Induction of labour: which method to use? // Minerva Ginecol. – 2003. – Vol. 55, №6. – P. 463-482.
  5. Johnson I.R., Macpherson M.B., Welch C.C. et al. A comparison of Lamicel and prostaglandin E2 vaginal gel for cervical ripening before induction of labor // Am J Obstet Gynecol. – 1985. – Vol.151, №5. – Р. 604-607.
  6. Blumenthal P.D., Ramanauskas R. Randomized trial of Dilapan and Laminaria as cervical ripening agents before induction of labor // Obstet Gynecol. – 1990. – Vol. 75, №3. – Р. 365-368.
  7. Gower R.H., Toraya J., Miller J.M. Laminaria for preinduction cervical ripening // Obstet Gynecol. – 1982. Vol. 60, №5. – Р. 617-619.