НОВІ МОЖЛИВОСТІ ДОПОЛОГОВОЇ
ПІДГОТОВКИ ШИЙКИ МАТКИ
Рубан Н. К., Михайлова Ст. Ст., Медведєв М. В.
Завдяки істотним нововведенням у регламентуючі документи МОЗ України, відбулися значні позитивні зміни у вітчизняному акушерстві у бік зменшення акушерської агресії і демедикалізації пологів. Однак, незважаючи на зниження медикаментозного навантаження на організм матері і плода в ряді випадків не вдається уникнути застосування лікарських засобів. Так, родостимуляції є однією з найбільш часто використовуваних процедур в акушерській практиці, яка потребує використання медикаментозних засобів [1-3]. Досить часто виникають ситуації, коли необхідна індукція пологової діяльності при незрілій шийці матки, що пов'язано з підвищеною частотою різних ускладнень з боку матері і плоду (затяжні пологи, аномалії пологової діяльності, дистрес плода і асфіксія новонародженого). У зв'язку з цим, велике число досліджень присвячено підготовки шийки матки до пологів [3, 4]. В даний час для підготовки шийки матки до пологів найбільш часто використовуються препарати простагландинів у вигляді інтрацервікальних і вагінальних гелів, свічок, парентеральних або таблетованих форм [4]. Незважаючи на високу ефективність, застосування простагландинів у ряді клінічних ситуацій (прееклампсія та гіпертензія при вагітності, коагулопатические порушення, гіпотрофія та антенатальна загибель плоду, резус-конфлікт) не є оптимальним. Небезпека введення простагландинів полягає в можливій стресової реакції плода і гіперстимуляції скоротливої активності матки, а також у впливі на систему гемостазу і артеріальний тиск матері. Johnson і співавт. вважають, що вагітні, які одержували простагландини для дозрівання шийки матки перед родозбудженням, повинні бути віднесені до групи високого ризику інтранатальної загибелі плода [5]. Крім того, у деяких жінок простагландини не надають належного ефекту [6].
Відсутність ефекту та наявність у ряді випадків протипоказань при застосуванні простагландинів відновило пошуки ефективного і безпечного способу розширення шийки матки. Одним з перспективних методів розширення цервікального каналу є використання паличок ламинарий. Принцип дії паличок ламінарії заснований на їх велику гігроскопічність при попаданні в рідку або вологе середовище [5].
Метою даного дослідження було оцінити ефективність застосування паличок ламінарії з метою підготовки шийки матки перед родозбудженням і порівняти її з ефективністю інтравагінального введення простагландинів.
В основну групу увійшли 30 вагітних жінок з доношеною вагітністю, яким була показана індукція пологів. Вагітним основної групи було встановлено необхідну кількість паличок ламінарії (в середньому 3-4) протягом 16 годин. Другу (контрольну) групу склали 20 вагітних жінок з доношеною вагітністю, яким була показана індукція пологів. Вагітні контрольної групи отримували 0,5 мг динопростона эндоцервикально у вигляді гелю. Досліджувані групи не розрізнялися за віком, паритетом, середнього терміну вагітності, наявності соматичної патології. У жодної з досліджуваних вагітних не було протипоказань для застосування зазначених засобів, а також для індукції пологів в цілому, включаючи оперативне розродження в анамнезі.
У ході дослідження використовувалися загальноприйняті клінічні та лабораторні методи дослідження. З метою оцінки зрілості шийки матки застосовувалася шкала Бішопа. Для виключення похибок у вигляді певної суб'єктивності шкали, вагінальні дослідження проводилося одним лікарем. Діаметр цервікального каналу вимірювався за допомогою ехографії на апараті складного сканування «Combizon-250» (Австрія). Функціональний стан плода оцінювався за допомогою кардіотокографії та оцінки біофізичного профілю плода.
Після 24 годин спостереження були в пологах 12 (40%) вагітних основної групи та 7 (35%) жінок, які отримували простагландин Е2 (динопростон). Після додаткової установки ламинарий в основній та повторного введення динопростона в контрольній групі частота вагітних в пологах склала в 1-й групі – 83,3%, у 2-й групі – 70%, що говорить про практично однакову здібності зазначених коштів викликають родову діяльність. Мабуть, дана здатність осмотичних дилятаторов обумовлена виробленням ендогенних простагландинів у відповідь на механічне подразнення тканин шийки матки (рис. 1).
Рис. 1. Частота настання пологів у жінок досліджуваних груп, %
Як продемонстровано на рис. 2, за результатами динамічної ехографії середній діаметр цервікального каналу збільшився в 1-й групі з 5±1,2 до 20±4,3 мм, а в 2-й – з 6±1,5 до 40±2,7 мм через 16 годин дослідження. Після повторного застосування простагландинів або паличок ламінарії середній діаметр цервікального каналу у жінок основної групи збільшився до 60±6,1 мм, що статистично достовірно більше, ніж 35±4,1 мм у жінок, які отримували динопростон.
Рис.2. Динаміка розширення цервікального каналу у досліджуваних жінок, мм
Одновременно с дилатацией шейка подвергалась размягчению и сглаживанию, о чем свидетельствует прогрессивное увеличение количества баллов по шкале Бишопа. При оценке шейки матки по шкале Бишопа выявлены изменения в 1-й группе с 4±0,8 до 6±1,1 баллов, а во 2-й группе с 4±0,7 до 4,5±0,9 баллов. После повторного использования средств для преиндукционной подготовки средняя оценка по шкале Бишопа составила в основной группе 7,3±1,5 баллов, в контрольной группе – 6,2±1,7 баллов (рис. 3). Подобные результаты были получены и другими исследователями [7].
Рис. 3. Оцінка зрілості шийки матки за Бишопу у жінок досліджуваних груп, бали
Вагітним, у яких введення ламинарий не призводило до спонтанного виникнення пологової діяльності, потрібна доза окситоцину 5,1±0,7 ммо в хвилину, що порівняно з дозою для групи жінок, які отримували динопростон – 4,2±0,6 ммо. Статистично значущих відмінностей для зазначених дозувань не було отримано.
У всіх досліджуваних жінок з додатковим застосуванням окситоцину при необхідності вдалося досягти успішної індукції пологів. Тривалість індукції пологів, безводного проміжку і самих пологів статистично не відрізнялися в досліджуваних групах. Крім того, у вагітних основної групи за рахунок більш вираженої дилатації цервікального каналу було технічно простіше зробити амнітомію.
Несмотря на описанные в литературе осложнения использования ламинарий в виде смещения палочки во влагалище или в матку, инфекций родовых путей и неонатальных инфекций [7], в данном исследовании подобных осложнений не было. Не было также случаев гиперстимуляции матки в обеих группах, что можно объяснить отсутствием такого осложнения при применении осмотических дилататоров и тщательным наблюдением за беременными контрольной группы, которые получали динопростон.
Таким образом, использование осмотических дилататоров имеет ряд существенных преимуществ перед простагландинами из-за большого количества противопоказаний к применению последних – заболевания плода (ЗВУР, резус-конфликт), его внутриутробное страдание, при отсутствии аппаратуры для постоянного кардиомониторного наблюдения, преэклампсия и гипертензия во время беременности, непереносимость простагландинов, что диктует необходимость широкого внедрения палочек ламинарии в повседневную деятельность акушеров-гинекологов.
Ключові слова: осмотичні дилятаторы, палички ламінарії, індукція пологів, динопростон, підготовка шийки матки
ЛІТЕРАТУРА
